La crisis financiera iniciada hace tres años en Estado Unidos de Norteamérica, en septiembre de 2008, se ha extendido por muchos paises del continente europeo. Aunque en España se empiezan a hacer los “deberes”, que deberían haber empezado mucho antes teniendo en cuenta la situación de sobreexceso inmobiliario, visible ya antes de 2008, el triste record de parados sigue aumentando. Las causas son múltiples, pero entre ellas destacaría la miopía o falta de interés (¿o quizás por interés?) de los políticos y responsables que nos ha tocado sufrir en los últimos ocho años. ¿Cómo afectara ello a la práctica de la Odontología en general y de la Endodoncia en particular?.
Los tratamientos endodóncicos están insuficientemente considerados desde el punto de vista económicos respecto a otras especialidades odontológicas. Para muchos colegas son poco rentables. En general se precisa bastante tiempo para realizar el diagnóstico y el tratamiento de conductos radiculares pertinente. Los instrumentos necesarios para efectuarlos lo más correctamente posible son costosos: motores eléctricos, instrumentos de níquel-titanio, localizadores apicales, sistemas de obturación termoplásticos, magnificación (aunque sea con lupas y luz), sin entrar en el tema de la tomografía de haz cónico.
Aunque siempre habrá especialistas que podrán disponer de estos sofisticados dispositivos, no creo que en un país con más de un 20% de paro la mayoría de profesionales puedan disponer de ellos, lo que es frustante para los mismos ya que conocen su existencia, pero en el medio socioeconómico en el que desarrollan su profesión no pueden permitírselo ya que ello redunda en unos honorarios más elevados.
La industria nos ofrece cada día novedades: motores para instrumentación recíproca, motores y limas SAF, nuevos localizadores, dispositivos para obturar los conductos mediante calor sin cables, microscopios……Estoy a favor de la innovación siempre y cuando represente un avance en el diagnóstico o en el tratamiento aunque, desgraciadamente, la mayoría de profesionales y sobre todo los más jóvenes no puedan tenerlos todos.
¿Significa esta situación que no podrán efectuar tratamientos correctos?. No lo creo. Durante muchos años habíamos efectuado tratamientos de conductos radiculares con muchos menos medios, con instrumentación manual y obturando con condensación lateral. Los resultados no eran tan malos; de lo contrario habríamos cejado en el intento. No preconizo volver al pasado, pero sí creo que hay que recordar a los más jóvenes que hay técnicas más sencillas y económicas que les permitirán tratar dignamente las enfermedades pulpares y mantener en buen estado los dientes de sus pacientes. Siempre es mejor un tratamiento endodóncico sencillo, pero correcto, que una extracción.
La preparación de los conductos radiculares mediante rotación mecánica alternante existe desde mediados del siglo XX. El giro era horario y antihorario de 45 o 30 grados. También existían dispositivos mecánicos para efectuar movimientos lineales alternantes. Los resultados de la conformación de los conductos no fueron satisfactorios ya que se producía un notable transporte apical.
Durante el año 2010 se han desarrollado instrumentos y motores para preparar los conductos radiculares con lo que se ha denominado preparación recíproca, principalmente rotatoria, pero también un instrumento y su motor produce un movimiento lineal recíproco.
La preparación rotatoria recíproca ha ampliado el movimiento de giro antihorario a 120 grados y el horario a 60 grados. Para ello se han diseñado instrumentos o limas de níquel-titanio como Reciproc (VDW) o Wave One (Dentsply). En principio, cada conducto se prepara mediante un solo instrumento que avanza hacia apical impulsado por un movimiento de entrada y salida, como de piqueteo, previa creación de una vía de deslizamiento. Tras preparar un diente se desecha el instrumento.
Otro concepto novedoso es el que se propone con la lima SAF (Self Adjusting File) ya que no se trata de un instrumento compacto sino una especie de tubo con las paredes formadas por una malla de alambres que recuerda una celosía, ensanchándose y estrechándose según sea la sección del conducto. El instrumento avanza hacia apical mediante un pequeño golpeteo generado por un motor específico y con irrigación continua. En realidad, se parece a un movimiento lineal recíproco.
¿Darán mejores resultados que la actual rotación horaria continua?. No lo sabemos aún; los primeros artículos de investigación publicados, especialmente con SAF, son prometedores aunque no sabemos qué repercusión clínica tendrán. Al menos suponen un nuevo reto en la preparación de los conductos radiculares. A principios de los años setenta fue el step back, a mediados de los ochenta la eliminación del ángulo de transición y la técnica de fuerzas equilibradas, en la primera mitad de los noventa la rotación horaria continua, a partir de la primera década del siglo XXI rotación recíproca y lima autoajustable o SAF. Quizás, aún es pronto para saberlo.
El diagnóstico por la imagen o radiodiagnóstico es de gran interés para el diagnóstico en endodoncia. Recientemente se ha aplicado en nuestro ámbito la tomografía computarizada de haz cónico. Proporciona imágenes tridimensionales como la tomografía convencional, pero con una irradiación significativamente inferior. Permite observar imágenes periapicales poco evidentes en las radiografías periapicales. También permite discernir pequeñas alteraciones en la anatomía radicular que pasan inadvertidas en las radiografías. Otras alteraciones que se observan con mayor claridad que mediante la radiografía digital son reabsorciones radiculares externas e internas, fracturas verticales y horizontales radiculares, la calidad de las obturaciones de los conductos radiculares, la distancia de los ápices dentarios de los molares y premolares inferiores al conducto del nervio dentario inferior.
A pesar del entusiasmo existente hacia la tomografía computarizada de haz cónico tenemos que mencionar algunos inconvenientes: una mayor irradiación sobre el paciente que la ocasionada por una radiografía, la dificultad para localizar el campo a explorar en aras a minimizar la irradiación, la dificultad para diagnosticar las lesiones debido a la falta de familiarización con las estructuras de la zona y el coste económico en una consulta privada. No hay que olvidar la relación coste beneficio. Esta herramienta para el diagnóstico parece ser de gran utilidad; sin embargo, presenta limitaciones en la actualidad, entre ellas la imposibilidad de distinguir entre una lesión granulomatosa y otra quística, por lo que recomiendo un cierto escepticismo hasta que más investigaciones demuestren el impacto clínico que pueda tener. Su elevado costo probablemente dificulte su implantación en una consulta privada. De momento parece estar más indicado en centro universitarios y hospitalarios o en clínicas con varios profesionales trabajando simultaneamente
A principios de los años setenta, cuando cursaba la especialidad de Estomatología en la Universidad Complutense de Madrid, acudía por las tardes a la consulta de los Drs. Amancio Tomé y José Luis López Álvarez, mis primeros maestros en la profesión, aunque fueran protesistas, sin olvidar a mi padre, odontólogo también y apasionado de la endodoncia. En aquellas consultas pude ver en las placas radiográficas unas magníficas endodoncias realizadas por el Dr. Rafael Miñana, el primer profesional especializado en endodoncia en España y el primero que abrió una consulta limitada a la práctica de la misma. Todo tiene su final y tras más de cuarenta años trabajando en los conductos radiculares de sus pacientes ha decidido poner fin a su actividad profesional. Bien se merece un descanso!.
No deseo realizar una reseña biográfica, pero me gustaría poner de relieve algunos aspectos que creo muy importantes acerca de Rafael Miñana y que posiblemente no conozcan los odontólogos más jóvenes, a sabiendas que olvidaré muchos de ellos. Rafael se especializó en endodoncia en California y fue el primer profesional español que abrió una clínica en Madrid dedicada en exclusiva a la práctica de la endodoncia a finales de los años sesenta. En ella ejerció como profesional y como Maestro. Su consulta estuvo abierta a los compañeros que acudieron a ella. Allí se formaron bajo su tutela un importante porcentaje de los actuales endodoncistas españoles, incluido su hijo Miguel. Sin ningún apoyo institucional, consiguió entusiasmar y formar un gran número de especialistas en endodoncia que actualmente están ejerciendo en toda España. Tuvo incluso tiempo para ejercer la docencia universitaria en la Universidad de Valencia, su ciudad.
Fundó con un grupo de compañeros la Asociación Española de Endodoncia (AEDE) hace más de treinta años. AEDE, de la que fue también presidente, ha sido y sigue siendo el núcleo y motor de los endodoncistas de España, además de enlace con la Asociación Ibero Latinoamericana de Endodoncia y la European Society of Endodontology. Personalmente, Rafael Miñana ha acudido año tras año a los congresos de la American Association of Endodontists, lo que ha facilitado que impartieran cursos y conferencias en los congresos de AEDE personalidades relevantes de la endodoncia mundial. La American Association of Endodontists le nombró recientemente Miembro de Honor, galardón muy difícil de alcanzar y el primer español que lo consigue.
Estoy seguro que olvido numerosos aspectos importantes de su vida profesional. Pero, al menos, deseo rendir mi personal afecto al Dr. Rafael Miñana por su brillante trayectoria y por su gran contribución a la propagación de la endodoncia en España.
Hasta siempre Rafael
La especialidad de Endodoncia existe en Estados Unidos de Norteamérica desde 1964. En España y en la mayoría de paises europeos aún no es una especialidad oficial. La Unión Europea solo acepta de momento dos especialidades: la Ortodoncia y la Cirugía bucal. No obstante, a finales de los años sesenta del pasado siglo, el Dr. Rafael Miñana abrió en Madrid la primera consulta con práctica limitada a la endodoncia. En los años setenta y ochenta principalmente, en muchas ciudades de España se abrieron consultas con práctica limitada a la endodoncia. A finales del siglo XX e inicios del XXI la situación está cambiando de modo radical lo que afecta a las consultas mencionadas y a los nuevos odontólogos que se especializan en Endodoncia. M uchas son las causas que han contribuido a ello; pero destacaremos alguna. La proliferación excesiva de facultades de Odontología, públicas y privadas, por interés crematístico o de poseer cada Universidad el mayor número de facultades posible, sin tener en cuenta las necesidades de la población, ni una planificación de las necesidades futuras en función del crecimiento de la población ha dado lugar a un número excesivo de odontólogos. Ello ocasiona un cambio de la situación profesional: cada vez más los nuevos odontólogos no se plantean crear su propia consulta sino trabajar como asalariados o bajo comisión para otro profesional, o para empresas que han creado clínicas dentales con la finalidad de toda sociedad mercantil: la obtención del máximo beneficio. Ello desvirtúa la clásica relación profesional-paciente que se basaba en otros principios: diagnosticar y tratar las enfermedades bucales de los pacientes, una relación de confianza entre profesional y paciente que, lógicamente, también permitía obtener beneficios al profesional.
La existencia de formación post-graduada en la Facultades de Odontología ha permitido a muchos estomatólogos y, sobre todo, odontólogos especializarse en Endodoncia, aunque sea de forma no oficial en España. Lo triste es que la inmensa mayoría no han podido ni podrán tener su consulta. La mayoría tienen que aceptar trabajar para un tercero y, en general, para varios con lo que muchos no pueden decidir el tiempo que desean dedicar a sus pacientes, los instrumentos y técnicas que creen más adecuados, los honorarios pertinentes. Su capacidad de decisión está gravemente mermada. En bastantes casos, la conciencia ética del endodoncista le inclina a ir de clínica en clínica llevando consigo un motor eléctrico, un localizador apical o un sistema de obturación. Por ello el título que encabeza estas líneas se denomina “El endodoncista ambulante”, que no implica ningún aspecto peyorativo, al revés, una tristeza ante una situación que una correcta planificación por parte de las autoridades políticas, administrativas y universitarias hubieran podido evitar
En las dos últimas décadas la aparición de aparatología e instrumental en el campo de la endodoncia se ha incrementado de forma vertiginosa. No podemos quedarnos estancados, pero creo que hay que analizar las ventajas que aportará a la mejoría de nuestros diagnósticos y tratamientos antes de lanzarnos a aceptar cualquier innovación.
La mayoría de las novedades han representado una mejor práctica clínica. Los nuevos instrumentos rotatorios de níquel-titanio nos permiten mejorar la conformación de los conductos y, con ello, eliminar mejor el contenido de los mismos. La cantidad de sistemas existentes plantea la duda de si hay uno significativamente mejor que los demás. La evidencia científica nos demuestra que con ellos no se consigue instrumentar todas las paredes de los conductos radiculares, a lo sumo algo más del 60%. Esta constatación ha determinado un mayor interés de los investigadores sobre las soluciones y las técnicas de irrigación: presión positiva con agujas de orificio lateral, agujas revestidas de cerdas de cepillo, instrumentos plásticos rotatorios, energía ultrasónica y sónica, dispositivos de presión negativa. Los localizadores electrónicos apicales han mejorado mucho nuestra capacidad de localizar el límite apical de la preparación del conducto. Múltiples dispositivos nos facilitan una mejor obturación de los conductos radiculares plastificando la gutapercha de modo bastante más simple que la clásica técnica de Schilder. En cuanto al diagnóstico, si bien la digitalización de imágenes no mejoró mucho la capacidad de diagnóstico sí tuvo ventajas como el almacenamiento de las imágenes o su posterior tratamiento. La tomografía computarizada de haz cónico ha dado lugar a muchas investigaciones este año; en ellas se demuestra su mejor capacidad para el diagnóstico que una simple radiografía periapical. Por otra parte, tanto la flujometría con láser Doppler como la oximetría de pulsación son mucho más precisas que las pruebas térmicas y eléctricas para determinar el nivel de salud pulpar.
¿Puede un endodoncista en su clínica privada mantener este incremento de innovaciones?. Al fin y al cabo se trata de inversiones que hay que rentabilizar teniendo en cuenta los honorarios más bien moderados de los tratamientos endodóncicos en España. Creo que no nos queda otra opción que poner al día nuuestras técnicas diagnóstica y terapéuticas en bien del paciente, acompañado de un análisis de la relación coste-beneficio. Por ello, ¿es sostenible en una clínica privada de endodoncia la adquisición de todas las novedades que aparecen en el mercado?. Lo veo difícil aunque creo que tenemos que actualizar nuestros dispositivos e instrumentos con frecuencia tras una valoración de su eficacia a través de las publicaciones científicas. No es lo mismo adquirir un sistema de instrumentos nuevo para preparar los conductos radiculares que un nuevo localizador apical por el simple hecho que tenga una frecuencia más o una pantalla más sugestiva.
Hay acuerdo general en que la irrigación es tan importante como la conformación de los conductos radiculares para conseguir el éxito en endodoncia ya que es la clave para conseguir la limpieza y desinfección de aquellos. Desde hace tiempo sabemos que la agitación de la solución irrigadora incrementa su eficacia ya que favorece la limpieza de las paredes irregulares de los conductos, de los istmos y de los conductos laterales y accesorios.
Para agitar la solución existen técnicas manuales: jeringas y agujas diversas con orificio en la punta o lateral, cepillos como Endobrush (C&S, Ontario, Canadá), NaviTip FX (Ultradent, South Jordan, UT, EUA) que es una aguja calibre 30 recubierta por cerdas como si fuera un cepillo y, por último, agitar la solución con una punta de gutapercha maestra. Como técnicas mecanicas existen cepillos rotatorios accionados a 300 rpm como Canal Brush (Coltene/Whaledent, Langenau, Alemania), irrigación continua con el sistema Quantec-E (SybronEndo, Orange, CA, EUA), energía sónica de baja frecuencia (1-6 KHz) con dispositivos como MM1500 (Medidenta, Woodside, NY, EUA) y limas Rispisonic o bien el sistema EndoActivator (Dentsply Tulsa, Tulsa, OK, EUA) con unas puntas de polímero de distintos calibres, energía ultrasónica con irrigación continua e instrumentación simultánea o con activación pasiva de la solución mediante una lima endosónica de pequeño calibre (10, 15) sin contactar con las paredes. Por último, dispositivos con presión alternante como la tecnología sin instrumentación de Lussi y cols, el sistema EndoVac (Discus Dental, Colver City, CA, EUA) que emplea una presión negativa y el sistema RinsEndo (Durr Dental, Bietigheim-Bissinger, Alemania) con una aguja abierta en los últimos milímetros de su extremo por donde surge la solución con una oscilación de 1,6 Hz.
Con todos los sistemas múltiples investigaciones demuestran unas paredes más limpias, con menos capa residual, que con la irrigación mediante jeringa y aguja, aunque las diferencias son menores en la zona apical. Con todo, y de acuerdo con Gu y cols (1), la duda es si el empleo de estos sistemas tiene una repercusión clínica, es decir, si con ellos se obtiene un mayor éxito clínico que mediante la irrigación con una aguja de orificio lateral. Es posible que lo más importante sea generar un volumen grande de solución irrigadora.
(1) Gu L-S, Kim JR, Ling J, Choi KK, Pashley DH, Tay FR. Review of contemporary irrigant agitation techniques and devices. J Endod 2009; 35: 791-804.
Todos hemos tenido el disgusto al efectuar algún tratamiento de conductos radiculares de comprobar la rotura de algún instrumento que ha quedado en el interior de los mismos. Casi siempre se rompe la parte apical de la lima a 3 milímetros de la punta de la misma, en D3. La primera reacción es de disgusto y sensación de frustración; pero todos los que hacemos tratamientos endodóncicos la hemos experimentado. Creo que desde que empleamos instrumentos de níquel-titanio con instrumentación mecánica rotatoria continua, especialmente al principio,los disgustos aumentaron. Distintos estudios evidencian un porcentaje de roturas en alrededor de un 5% de dientes tratados. El factor que más influye en la rotura es la habilidad del profesional. La preparación de una vía de deslizamiento con limas K manuales es una de las mejores conductas a seguir para prevenir una futura rotura.
Lo primero que hay que hacer si se nos rompe un instrumento es no perder la calma y planificar una estrategia para retirar el instrumento roto o conseguir pasar por su lado (bypass) para alcanzar y preparar la zona apical. Con todo, en la mayoría de investigaciones publicadas, si el instrumento roto está en la zona apical, en curvaturas y en bicúspides este objetivo solo se consigue en aproximadamente un 50% de los casos. ¿Significa esto que estamos abocados al fracaso?. No lo creemos. Influirá en el pronóstico el hecho de que la patología previa fuera pulpitis o necrosis con periodontitis, el que se nos rompa la lima al inicio de la preparación o cuando ya hemos limpiado el conducto con instrumentos de calibre inferior, si está el fragmento metálico en la zona apical o más hacia coronal, ya que en este caso la zona apical del conducto no la podemos instrumentar ni limpiar.
Mi consejo es intentar sobrepasar el instrumento roto con limas manuales de acero inoxidable de pequeño calibre y terminar la preparación con limas K. Si no puedo retirarlo o sobrepasarlo, preparo el conducto hasta el instrumento, irrigando abundantemente, activando la solución irrigadora con una lima ultrasónica calibre 15, con la intención de que la solución de irrigación pueda pasar entre el instrumento y las paredes de la dentina y consiga limpiarla y desinfectarla. Seco a continuación y obturo el conducto con gutapercha termoplastificada, preferentemente con la técnica de la onda continua, ya que con ella ejercemos presión hacia apical con el atacador y el sellador y la gutapercha plastificada es posible que ocupen el espacio entre la kelicoidal del instrumento y las paredes del conducto.
Spili y cols (1) publicaron una insvestigación clínica que nos puede dar esperanza cuando nos encontramos en esta situación frustrante. Trataron 8.460 dientes con pulptis y periodontitis. Sufrieron un 3,3% de roturas. La reparación clínica y radiológica fue exitosa en los dientes con pulpitis en el 94,5% y en el 91,8% cuando hubo rotura. En los dientes con periodontitis el resultado fue exitoso en el 92,9% y en el 86,7% cuando se produjo una rotura. Concluyeron que el pronóstico no se afectaba de manera significativa.
Seamos cuidadosos en la preparación de los conductos radiculares y, si sufrimos la rotura de un instrumento y no podemos sobrepasarlos, preparemos lo mejor que podamos el resto del conducto y obturémoslo lo mejor posible. No siempre representa un fracaso.
(1) Spili P, Parashos P, Messer KK. The impact of instrument fracture on outcome of endodontic treatment. J Endod 2005; 31: 845-50.
Una controversia habitual en odontología es enfrentar el tratamiento mediante implantes al tratamiento de conductos radiculares y posterior restauración del diente. Con frecuencia se habla de la mayor predictibilidad de las restauraciones implantosoportadas. Sin embargo, Iqbal y Kim (1) efectuaron una revisión de los artículos acerca de la conveniencia de conservar un diente mediante tratamiento endodóncico o extraerlo y reponerlo mediante un implante unitario. La mayoría de estudios indican que no hay diferencias en cuanto el pronóstico a largo plazo. Doyle y cols (2) publicaron en 2006 un estudio longitudinal de 10 años comparando el resultado de 196 restauraciones sobre implantes unitarios y 196 tratamientos endodóncicos con restauración coronal en el que mostraban una tasa de fracasos similar. Los resultados para los dientes con endodoncia y restauración no se afectaron por la edad , género o existencia de diabetes; los peores resultados se dieron a causa de enfermedad periodontal, colocación de pernos y sobreobturación de materiales de obturación. El grupo de implantes no se afectó por la longitud de los mismos (entre 10 y 16 mm), diámetro ni por la proximidad con un diente vecino (3).
Creemos que los principales criterios para inclinarse por un tratamiento endodóncico son la posibilidad de restaurar el diente, la calidad del hueso, la demanda estética, la relación coste-beneficio, los factores sistémicos y la preferencia del paciente.
Como conclusión, tanto un tratamiento de conductos radiculares seguido de la restauración del diente con recubrimiento cuspídeo como su extracción y sustitución del diente mediante una corona soportada por un implante unitario son tratamientos predecibles, con una tasa de éxitos y de fracasos similar.
1. Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implant versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic theraphy. J Endod 2008; 34: 519-29.
2. Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ, Law AS, Bowles WR. Retrospective cross sectional comparison on initial nonsurgical endodontic treatment and a single-tooth implant. J Endod 2006; 32: 822-7.
3. Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ, Baisden MK, Bowles WR. Factors afecting outcomes for single-tooth implants and an endodontics restorations. J Endod 200/; 33: 399-402.