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Centro de estudios de endodoncia |
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TEMA DEL MES: UN DISEÑO ESPECIAL EN EL INTRUMENTAL ROTATORIO PARA LA PREPARACION DE CONDUCTOS RADICULARES: RaCeTM F. K. G. INTRODUCCION La aparición del níquel-titanio como material para la fabricación del instrumental endodóncico le da unas características muy apropiadas para su utilización en técnicas rotatorias. El material es muy flexible, súper elástico, resistente y biocompatible, por lo que ha desplazado prácticamente la utilización del acero inoxidable en la fabricación del instrumental estandarizado utilizado en la preparación de conductos radiculares. Los primeros instrumentos aparecidos para ser empleados en rotación continua poseían las mismas características, es decir el mismo diseño, que el instrumental manual. Sin embargo la forma de trabajar de unos y otros es muy distinta ya que en la instrumentación manual el instrumento trabaja fundamentalmente con movimientos de impulsión y tracción y en la rotatoria como su nombre indica con movimientos de rotación. Este concepto ha sido una de las causas por la cual los instrumentos se fracturan con bastante facilidad durante su utilización. El diseño de la mayoría de instrumentos fabricados con
aleaciones convencionales en níquel-titanio, tienen el mismo diseño
que un tornillo o tuerca convencional, (Fig. 1)
lo que les confiere la posibilidad de enroscarse durante su progresión,
factor altamente peligroso ya que es una de las causas más frecuentes
por las cuales se produce la fractura del instrumento; por este motivo
los diferentes diseñadores han realizado la transformación
del paso de rosca dándole un valor variable a lo largo de la parte
activa del instrumento (más ancho cuanto más coronal) (Fig.
2) así como la angulación diferente del ángulo
helicoidal (Fig. 3) para obviar este problema. Asimismo para evitar este inconveniente los fabricantes han cambiado el diseño del ángulo de corte, en vez de ser positivo, es decir que actúe de la misma forma que lo hace un cepillo de carpintería, lo han transformado en neutro y algunas veces negativo, lo que les confiere un concepto de raspado, disminuyendo en gran medida su capacidad de corte del instrumento (Fig. 4 y5). También con el fin de buscar un mejor centrado del conducto, apareció el concepto de apoyo radial (radial land) (Fig. 5) que consistía en una superficie de apoyo del instrumento en la pared del conducto radicular, lo que le confería una mayor superficie de roce disminuyendo su capacidad de corte además de aumentar el torque lo que le proporciona un mayor riesgo de fractura. Los últimos sistemas que han aparecido en el mercado, la mayoría de ellos, ya no presentan apoyo radial y su ángulo de corte es positivo semejante al instrumento que se presenta en este estudio. Otro factor importante en el diseño de un instrumento es la masa o cuerpo residual (Fig. 6) del mismo, ya que de él depende en gran manera su flexibilidad, sin embargo también de él depende la dureza el mismo; a menor masa mayor flexibilidad y mayor fragilidad y viceversa. Por consiguiente el equilibrio entre flexibilidad y dureza será el que nos dará la masa óptima del instrumento. Pero, ¿qué es lo que le confiere la masa al instrumento? Tres son los factores fundamentales: en primer lugar la sección del instrumento, las formas triangulares (PROTAPER, Fig. 7 ), en hélice (HERO, Fig. 8), en triple U (PROFILE, Fig. 9), etc. han sido todas ellas diseñadas para buscar esa superficie de masa idónea en el instrumento; en segundo lugar la conicidad del instrumento, ya que a mayor conicidad mayor masa del instrumento y en tercer lugar el calibre del mismo, lógicamente a mayor calibre mayor masa. Hasta este momento la práctica totalidad de Sistemas aplican un mismo diseño a todos sus instrumentos, lo que les confiere unas características de flexibilidad y dureza muy desiguales según su conicidad y calibre. Solo, según nuestras informaciones, existe un Sistema, el M File, que compagina diferentes secciones según el lugar de trabajo para el que esta diseñado el instrumento (tercio coronal, medio o apical del conducto). En el sistema que estamos comentando también existen diferencias en este sentido como veremos más adelante. Otro factor a considerar para evitar la fractura del instrumento es determinar la fatiga del metal provocada por la sucesión rápida de compresiones y extensiones del mismo en un conducto curvo, lo que dependerá del grado de incurvación de la raíz donde ha trabajado, y del número de veces que este ha sido empleado. Es francamente difícil determinar la fatiga de cada instrumento, para ello existen diferentes cajas de diseño ergonómico (Fig. 10) a fin de facilitar la ubicación del instrumental para cada técnica y al mismo tiempo señalar el número de usos del kit, pero el problema es que se determina él de todos los instrumentos por un igual que configuran el kit y los hay más o menos resistentes, lo que ocasiona un riesgo en su utilización. DESCRIPCION DEL SISTEMA El sistema RaCeTM (Reamer with Alternating
Cutting Edges) propuesto por FKG, (Fig. 11)
es un instrumento rotatorio con superficies de corte alternadas, (Fig.
12) concepto totalmente novedoso utilizado en rotación continua.
Combina una zona de corte con dos espiras con una zona lisa no activa,
lo que le proporciona unas características especiales: Otro factor a considerar es la sección del instrumento, la mayoría de Sistemas presentan la misma, sea cual sea su calibre, conicidad o zona de trabajo, a lo largo de toda su parte activa, excepto el M File. En el sistema RaCeTM, dependiendo de la conicidad del instrumento, este presenta una sección cuadrangular o triangular; de esta forma el incremento de masa proporcionada por la sección del instrumento (la cuadrangular es superior a la triangular) se compensa por la conicidad del mismo, permitiéndole una adecuada flexibilidad y riesgo de fractura. Este Sistema presenta seis calibres diferentes, del 15 al 40 según normativa ISO con la coloración convencional establecida en la misma para su identificación mediante un anillo ubicado en el mango del instrumento. Asimismo se presenta en cinco conicidades diferentes 10, 08, 06, 04 y 02 que se identifican mediante un tope de goma de un color concreto: amarillo para las conicidades 10 y 02, negro para las 08 y 04 y azul para la 06. Además, este tope de goma presenta otra característica innovadora: se le denomina SMDTM (Safety Memo Disc) y nos permite conocer el numero de utilizaciones de cada instrumento en particular, posee ocho formas triangulares a su alrededor, fáciles de arrancarse y que se realizara después de cada uso, pudiéndose arrancar dos en el caso de utilización en conductos muy curvos, de esta forma cuando se han terminado los triángulos se considera acabada la vida útil del instrumento en cuestión. De todas formas el SMD no sustituye al tope de goma convencional (Fig. 14) para establecer la longitud de trabajo debido a su considerable tamaño que dificultaría la visión durante el empleo del mismo. Hemos comentado que la fatiga del instrumento está en función
del número de utilizaciones y de la curvatura de cada uno de los
conductos en que se ha utilizado. Para determinar el grado de curvatura
radicular el Sistema propone una galga (Fig. 15)
para determinar el grado de incurvación de cada conducto: Radio
superior a 25mm = Conducto Simple, Radio entre 11 y 25 mm = Conducto Medio,
Radio entre 8 y 11 mm = Conducto Difícil. La longitud total del instrumento así como la de su parte activa está asimismo en función de su conicidad, y del tercio del conducto donde se aconseja su trabajo; así los instrumentos 40/10 presentan una longitud total de 19 mm y 9 en su parte activa; los 35/08 tienen la misma longitud; los instrumentos 40 y 30/06 presentan una longitud de 19 y 10 y el resto 15, 20, 25, 30, 35 y 40 tanto en conicidad 04 como 02 presentan una longitud total de 25mm y 16 en su parte activa (Fig. 13). Por lo demás este Sistema presenta semejantes características que los otros: Punta inactiva, Mango para contra-ángulo para ser utilizado entre 300 y 600 rpm. etc.
Una vez realizados los pasos iniciales de todo tratamiento endodóncico llegamos a la permeabilización del conducto radicular que realizaremos, si el conducto ofrece unas características normales con una lima K convencional y de forma manual, y si el conducto es muy estrecho o calcificado con los instrumentos específicos de permeabilización tipo C+ (Fig. 17). De esta forma y mediante la radiografía de conductometría y/o la determinación electrónica tendremos el tacto endodóncico manual, para poder trabajar mecánicamente con mayor seguridad, la Longitud de Trabajo (LT) y el calibre del foramen. Este último se determina con el primer instrumento (lima K) que no puede sobrepasar el foramen apical y llega a LT. Seguidamente podremos empezar con la instrumentación propiamente dicha, siempre, como en todos los sistemas, alternada con abundante irrigación, a fin de conseguir la máxima evacuación de residuos del interior del conducto radicular. Pero, ¿qué técnica utilizar? ¿Crown-down? ¿Step-back? u otras. Esta es otra de las ventajas que ofrece este Sistema pues al poseer diferentes instrumentos con tamaños, formas y secciones diferentes que les confieren grados diferentes de flexibilidad y dureza disponemos de las posibilidades óptimas para aplicar una u otra técnica según las peculiaridades morfológicas del caso. No obstante el fabricante propone tres kits específicos para trabajar en técnica corono apical o escalonada, pero en principio el fundamento es el mismo en todas ellas, pues es el que impera en estos momentos de quitar las interferencias corono apicales para que el instrumento pueda trabajar con la máxima libertad en el tercio apical. El primer kit propuesto por el fabricante (Fig. 18 y 21) después de ensanchar la entrada del conducto mediante un instrumento 30/06 utiliza la técnica escalonada trabajando la totalidad del mismo mediante instrumentos de conicidad 02 y calibre creciente de 25, 30, 35 y 40 para modelar la totalidad del conducto. A nuestro juicio esta técnica conforma un conducto de escasa conicidad, lo que puede ocasionar problemas en la fase de obturación, especialmente en determinadas técnicas de obturación termoplástica. El segundo kit propuesto (Fig. 19 y 21) sigue idénticas características que el anterior, pues emplea el 30/06 para ensanchar la entrada del conducto incrementándola con el empleo de un 40/06 para continuar trabajando la totalidad del conducto con instrumentos de conicidad 04 incrementando el calibre de los mismos en 25, 30 y 35. Nótese al comparar este kit con el anterior que si bien en el primero se llegaba a un calibre 40 en este solo se llega al 35 pero en el primero el instrumento tenía conicidad 02 y en este caso es del 04 con lo cual la flexibilidad cambia y pueden producirse deformaciones tipo zipp en una zona tan peculiar como es la zona apical. El tercer kit propuesto emplea (Fig. 20 y 21) la técnica clásica corono apical trabajando el conducto por tercios y disminuyendo progresivamente tanto el tamaño como la conicidad del instrumento. Nótese que en este caso el tercio coronario y medio son trabajados con instrumentos de sección triangular y el tercio apical con instrumentos de sección cuadrangular para de esta forma conseguir un equilibrio en la masa del instrumento que le proporcionará las características más idóneas de flexión y riesgo de fractura al mismo. De todas formas consideramos que estas son solo propuestas por el fabricante pero la experiencia del profesional le permitirá emplear la secuencia deseada según las particularidades morfológicas del diente a tratar ofreciéndole el sistema un stock suficiente para conseguir los objetivos de la preparación biomecánica con las máximas garantías de seguridad.
Consideramos el sistema RaCeTM como un sistema que aporta novedades en el campo de la instrumentación rotatoria: alternancia de corte en su parte activa, sección cuadrangular o triangular según conicidad y calibre que les confiere mejor flexibilidad y menor riego de fractura, sistema de control de usos para cada instrumento y finalmente una forma de calibrar la curvatura de los conductos mas cuantitativa que la forma cualitativa que empleábamos en este menester. De todas formas los principios que rigen toda instrumentación mecánica deben ser asimismo utilizados en este sistema si no queremos tener sorpresas desagradables durante el tratamiento. No obstante vemos en este sistema una orientación más abierta que en otros, los cuales te obligan a utilizar específicamente el protocolo del mismo sin posibilidad de combinar diferentes sistemas según necesidades morfológicas del diente a tratar, tipo de obturación que se desea realizar y preferencias peculiares de cada profesional.
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